PROSEDUR KORONER ANGIOGRAFI

DEFINISI
Koroner angiografi adalah suatu pemeriksaan diagnostik invasif untuk
melihat penyempitan/ penyumbatan pembuluh darah arteri koroner
dengan menggunakan sinar x-ray dan kontras. Tindakan ini dapat
dilakukan melalui arteri femoralis, radialis dan brachialis.

TUJUAN
Menegakkan diagnosa, Menilai fungsi ventrikel kiri, Mengetahui
kondisi dari penyempitan (panjang & diameter) pembuluh darah
arteri yang terganggu, Mengetahui kelainan pembuluh darah arteri
koroner, Mengetahui letak penyempitan.

INDIKASI
Angina pektoris stabil dan tidak stabil, CAD, Myocard infark yang
tidak respon dengan obat-obatan, CHF, Test treadmill positif,
Evaluasi bypass koroner, Asimtomatik koroner.

KONTRA INDIKASI
Hamil kurang dari 3 bulan, Pasien tidak kooperatif, Gastrointestinal
bleeding, Alergi terhadap zat kontras, Gagal jantung yang tidak
terkontrol , Infeksi berdasarkan hasil laboratorium, Stroke hemoragik

KOMPLIKASI
Komplikasi Minor : Alergi ringan, Bradikardi, ventrikel ekstrasistole,
Perdarahan atau, hematom pada daerah penusukan, Infeksi.
Komplikasi Mayor :Thromboemboli, Infark myocard, Alergi
terhadap zat kontras, Aritmia,Iskemia pada daerah penusukan,
Tamponade jantung, Hipotensi berat, Henti jantung.

PERSIAPAN PASIEN
a. Persiapan Fisik
    - Pasien dipuasakan 4-6 jam sebelum tindakan.
    - Mencukur rambut atau bulu pada area yang akan dilakukan
       penusukan.
    - Mengukur tanda-tanda vital.
    - Menanyakan keluhan saat itu.
    - Menanyakan riwayat alergi.
    - Melakukan pengecekan pulsasi perifer, allen test untuk tindakan
       melalui arteri radialis dan brachialis.

b. Persiapan Mental
    - Menjelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan.
    - Menjalin komunikasi efektif dengan pasien untuk meningkatkan
       kepatuhan pasien.
    - Persiapan Administrasi
    - Surat ijin tindakan.
    - Medical record pasien.
    - Slip biaya.
    - Obat-obatan sesuai dengan advis dokter (diberikan atau ditunda)

DATA PENUNJANG
- EKG 12 leads.
- Hasil pemeriksaan laboratorium seperti Hb, Ht, Ureum, Creatinin,
   HbSAg, HIV/AIDS, gula darah.
- Foto thorak.
- Echokardiogram.
- MSCT koroner.
- Treadmill Test.

PERSIAPAN ALAT (Tindakan melalui Arteri Radialis)
Set Alat Tenun Steril
- Jas operasi : 3 buah
- Duk ukuran besar (cm) 250 x 185 : 1 buah
- Duk ukuran sedang (cm) 165 x 55 : 1 buah
- Duk Ukuran kecil (cm) 60 x 60 : 2 buah
- Duk lubang tengah (cm) 60 x 60, ukuran lubang 10 x 10 : 2 buah

Set Instrumen Steril
- Kom besar ukuran isi 500 ml : 1 buah
- Kom ukuran sedang isi 250 ml : 1 buah
- Kom ukuran kecil isi 100 ml : 1 buah
- Bengkok ukuran besar : 1 buah
- Scapel / gagang pisau operasi (bisturi) : 1 buah
- Klem preparasi / desinfektan klem : 1 buah
- Klem arteri kecil : 1 buah
- Doek klem : 2 buah
- Depper : 5 buah
- Kain kasa dengan lipatan besar ukuran (cm) + 6 x 6 : 5 buah

Alat Kesehatan dan Obat-obatan
- Kateter radial (Optitorque / Impulse) ukuran 5 French (Fr) : 1 buah
- J-Wire ukuran diameter 0,35mm dan panjang 145 cm : 1 buah
- Threeway rotator : 1 buah
- Ekstension tube panjang : 1 buah
- Ekstension tube pendek : 1 buah
- Lidocain 2% injeksi : + 2 cc
- Heparin injeksi : 5000 unit
- Nitroglicerin injeksi : 300 µg
- Spuit 20 cc : 2 buah
- Spuit 5 cc : 1 buah
- Spuit 2,5 cc : 1 buah
- Spuit 1 cc : 1 buah
- Surgical blade / bisturi no. 11 : 1 buah
- Transradial introduser sheat no. 5 Fr + jarum puncture : 1 set
- Plastik steril atau underpad untuk pengalas : 2 buah
- Sarung tangan steril sesuai kebutuhan.
- Zat kontras sesuai kebutuhan.
- Bethadine solution untuk preparasi sesuai kebutuhan.
- Alkohol 70% sesuai kebutuhan.
- NaCl 0.9% 1000 ml + 5000 unit heparin untuk cairan flushing.
- Tranduser set.
- Nichiband / TR band.
- Trolly emergensi lengkap dengan obat-obatan emergensi dan
   dc-shock.
- Warmer.
- Meja mayo untuk tempat alat steril.

PROSEDUR TINDAKAN
 Memperkenalkan diri dan team yang terlibat kepada pasien.
 Menjelaskan kepada pasien tentang prosedur tindakan dan alat-
    alat.
 Mengatur posisi tidur pasien supine, pasang warmer atau
    penghangat, dengan posisi tangan kanan direntangkan sekitar 45
    derajat, beri penahan dengan papan penopang sehingga posisi
    arteri radalis dapat dalam keadaaan ekstensi.
 Lakukan allen test pada arteri radialis.
 Pasang elektroda, rekam ekg 12 lead, setelah selesai direkam
    lepas eleoktroda prekordial dengan elektroda ekstremitas tetap
    terpasang.
 Buka alat tenun steril diatas meja.
 Buka set instrumen dan letakkan diatas meja yang disudah dibuka
    alat tenun dengan memperhatikan kesterilan alat tenun.
 Isi kom 500ml dengan cairan flushing secukunya.
 Isi kom 250ml dengan cairan kontras secukupnya. Konsentrasi zat
    kontras yang diberikan disesuaikan dengan hasil pemeriksaan faal
    ginjal klien, seperti kosentrasi 300, 320 atau 370.
 Isi kom 100ml dengan bethadine solution secukupnya.
 Buka semua alat-alat yang akan dipakai diatas alat meja yang
    sudah dikembangkan alat tenun steril.
 Scrub nurse memakai alat proteksi radiasi seperti, baju apron,
    proteksi tyroid, dan eyeglasses-shielding, memakai masker, tutup
    kepala dan kemudian cuci tangan steril.
 Scrub nurse kemudian memakai jas operasi dan sarung tangan
    steril.
 Bilas lumen introduser sheat, kateter, j-wire dan jarum puncture.
 Dekatkan alat-alat kepada pasien.
 Pasang plastik pengalas / underpad kemudian duk kecil dibawah
    tangan pasien.
 Lakukan preparasi dan desinfeksi pada area radial dan brachial
    dengan menggunakan bethadine solution, dengan tekhnik
    melingkar dari dalam keluar, dilanjutkan dengan alkohol 70%.
 Tutup area punksi dengan duk lubang, bagian atas pasien ditutup
    dengan duk sedang, ekstremitas dengan duk besar, pertemukan
    duk sedang dan duk besar dibagian kanan dekat tangan pasien,
    jepit dengan doek klem.
 Pasang threeway rotator dengan ekstension panjang dan
    ekstension pendek yang telah tersambung dengan sistem
    tranduser/dome.
 Bilas / flushing ekstension dengan menggunakan spuit 20 cc
    sampai udara tidak ada didalam line tranduser, lalu tutup
    threeway rotator kearah udara.
 Lakukan anaestesi lokal pada area radial dengan lidokain injeksi
    2% + 2 cc menggunakan spuit 2,5 cc.
 Lakukan insisi dengan diameter 0,5mm dengan bisturi no.11
 Tentukan lokasi arteri radial, dan punksi dengan sudut 30-45
    derajat sampai darah arteri keluar.
 Masukkan introduser sheat guidewire terlebih dahulu, dengan
    memperhatikan bagian lembut wire masuk terlebih dahulu secara
    perlahan dan gentle bila tidak ada tahanan sampai wire diluar
    tersisa + 10 cm.
 Cabut jarum punksi, pertahankan wire agar tidak tercabut.
 Bersihkan wire yang diluar dengan kassa basah, kemudian
    masukkan wire ke dalam introduser sheat, susuri perlahan wire
    dengan sheat. Perhatikan agar ujung wire keluar sedikit dari
    sheath pada saat sheat dimasukkan.
 Setelah sheat masuk, cabut dilator dan wire bersamaan sambil
    sheath tetap dipertahankan.
 Aspirasi dan flushing dengan cairan menggunakan spuit 20 cc.
 Masukkan heparin 5000 unit yang telah diencerkan dalam
    spuit 5cc, kemudian bilas dengan cairan flushing menggunakan
    spuit 20 cc.
 Masukkan nitroglicerin 300 µg yang telah diencerkan dalam spuit
   1cc secara perlahan, setelah itu bilas dengan cairan flushing
    menggunakan spuit 20 cc.
 J-wire yang telah dibilas dengan cairan flushing dimasukkan
    kedalam kateter optitorque 5 fr yang juga telah dibilas dengan
    cairan flushing sampai ujung wire berada di pangkal dari kateter,
    lalu masukkan kateter kedalam sheat.
 Setelah kateter masuk + 2 cm didalam sheat, wire maju terlebih
    dahulu perlahan dan gentle + 10-15 cm, bila tidak ada
    tahanan beri tahu dokter bahwa kateter lancar. Masukkan kateter
    dan wire bersamaan sampai ascending aorta.
 Jalankan floro sinar x-ray.
 Arahkan kateter ke LV atau sebelum katup aorta, cabut wire,
    sambungkan kateter dengan threeway rotator/sistem transduser,
    aspirasi kateter sampai yakin tidak ada udara, kemudian flushing
    dengan cairan sebanyak + 3-5 cc, kemudian rekam pressure.
 Tarik kateter dari LV ke AO, untuk melihat adanya perbedaan
     tekanan (pressure gradien LV-AO)
 Proyeksikan C-Arm ke posisi PA_0 LAO_30, Arahkan kateter
    ke ostium RCA dan lakukan test dengan zat kontras mengguna
    kan spuit 20 cc, sampai kateter tepat berada di ostium RCA.
 Lakukan RCA graphy dengan posisi :
    LAO_30 untuk melihat ostial dan proksimal.
    RAO_30 untuk melihat Mid RCA.
    PA_0 CRA_30 untuk melihat distal RCA dan PDA
    Atau sesuai kebutuhan.
 Setelah RCA graphy dilakukan, tarik kateter sedikit, kemudian
    arahkan ke ostium LCA dan lakukan tes dengan kontras. Setelah
    ujung kateter masuk kedalam ostium LCA, lakukan LCA graphy
    dengan Posisi :
    RAO_20 CAU_20
    PA_0 CAU_30
    LAO_50 CAU_30
    AO_50 CRA_30
    PA_0 CRA_40
    Atau sesuai kebutuhan.
 Evaluasi hasil apakah gambar sudah cukup untuk mewakili
    gambaran yang diinginkan.
 Apabila tindakan sudah selesai, lakukan flushing kateter dengan
    cairan flushing dan tarik kateter sedikit supaya keluar dari ostium,
    ukur tekanan aorta pasca tindakan.
 Masukkan j-wire kedalam kateter, lalu tarik kateter keluar
    bersamaan dengan j-wire.
 Bersihkan daerah punksi diradial dan sekitarnya dari darah dan
    bethadine lalu keringkan.
 Tarik sheath + 2 cm, kemudian pasang nichiban atau TR band
    dan fiksasi, selanjutnya tarik sheath secara keseluruhan sambil
    pasien diminta untuk napas dalam.
 Beri label kapan nichibhan / TR band boleh dibuka.
 Jelaskan pada pasien untuk tidak melakukan gerakan memutar,
    menggenggam atau menekuk darah radialis yang telah difiksasi
    dengan nichiban / TR band selama + 4-5 jam.
 Edukasi pasien untuk tidak mengangkat beban lebih dari 5 kg,
    menggunakan tangan kanan selama seminggu setelah tindakan,
    agar proses penyembuhan arteri radialis lebih maksimal.
 Pasien dipindahkan keruang observasi.
 Kain tenun kotor dimasukkan kedalam tempat tenun kotor,
    dan alat logam dimasukkan kedalam rendaman.
 Cuci tangan.